什么是DRG？

       DRG简单来说，就是医保基金，给所有疾病都编了一个代码，每个代码对应一个给医院结算的支付标准（打包价）。是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。医院花少了，就是医院的结余；花超了，医院自己承担。

DRG对医院，医生，患者有什么影响？

患者去医院就医，他自己交钱+医保报销的钱，医保报销的钱由医保医院垫付，医院垫付以后，这部分钱要找医保局要回来，医保局会把他垫付的所有钱都给医院吗？

理论上DGR 跟患者没有关系，但是医保的结算影响医院，医院反过来会影响患者，这是DGR 改革的前提。

DGR 改革对医院的影响：

用一句话总结：6下降，6上升，4不当。

医生的行为改变对患者的影响：

1、普通住院费下降

2、住院天数减少，检查向门诊和出院后转移

3、能门诊和日间手术的，不一定会让你住院

4、药品，耗材，检查量都会下降，不是疑难杂症，好的药品器材不让用了

5、简单的手术推向低级医院

国家医保局说推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是简单“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。

DRG 到底改了什么？

以前医保支付是按照项目付费，花多少医保结算多少，所以才导致了医保基金不合理支出的情况，特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥，为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用。

其实DRG 打包付费的本质是医院的盈利模式改变了，以前是按照项目付费，未来是打包付费，医保基金拨付与清算会对医院做考核，比如：基准点数，医疗机构等级调整系数，医疗机构病历点数，特殊病例，未入组病例，无支付标准病例，费用极高病例，费用极低病例，特病单议，中医病组等，还有年度清算，医保基金多付的要退回。

这个打包价并不是医院实际能从医保基金拿到的钱。要先用打包价格减去全部自费，再乘以社保报销的比例。

DRG主要组成部分及结算方式

影响DRG支付标准的六个影响因素：

1、主要确诊的疾病      2、其他疾病      3、年龄

4、手术方式            5、严重程度      6、住院时间

从医保基金拿到的实际返款，和医院先行垫付的，就形成了一个差额，低于支付差额的就是医院的利润，高于差额的就是医院的损失。这样医院有结余，有损失，才会长久。

DRG支付案例

2024年3月份的案例中，BR21的居民打包价是3881.47，职工打包价是4676.60。

情况一：实际治疗费用3500(含500的医保丙类或自费)

医院垫付:（3500-500）*0.7=2100

医保返款:（3881.47-500）*0.7=2367.029

医院结余:267.029

情况二：实际治疗费用4500(含500的医保丙类或自费)

医院垫付:（4500-500）*0.7=2800

医保返款:（3881.47-500）*0.7=2367.029

医院亏损:432.971

医保支付的钱要先减掉自费项目，比如说一些自费药，以前都是医院挣钱的东西。但是现在，在这个公式下，自费项目就成了医院（找医保结算）的成本，就会被压缩。所以医院现在需要把这些自费项目转移出去，不占用医院（从医保基金结算）的成本。

还是上面的案例，如果500的医保丙类或自费项目未发生在住院期间：

情况三：实际治疗费用3500(含500的医保丙类或自费项目未发生在住院期间)

医院垫付:（3500-500）*0.7=2100

医保返款:3881.47*0.7=2717.029

医院结余:617.029(较情况一多盈利350)

情况四：实际治疗费用4500(含500的医保丙类或自费项目未发生在住院期间)

医院垫付:（4500-500）*0.7=2800

医保返款:3881.47*0.7=2717.029

医院亏损:82.971(较情况二少亏损350)